两部门:开展门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点事情

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国家医保局微信公号9月14日新闻,国家医保局办公室 财政部办公厅公布关于开展门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点事情的通知,全文如下:
医保办函〔2021〕4号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅(局):
为贯彻落实2021年《政府事情讲述》关于推进门诊用度跨省直接结算的部署,进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题,在加速推进通俗门诊医疗用度跨省直接结算基础上,决议开展门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点事情。现将有关事项通知如下:
一、试点目的
2021年底前,每个省(自治区、直辖市,含新疆生产建设兵团,以下统称省)至少选择一个统筹区域开展门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点,可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算。连系试点情形,关注群众需求和亲身利益,有用解决门诊慢特病跨省直接结算政策、经办治理和信息化等方面堵点、难点问题,形成可复制可推广的履历。
二、试点局限
(一)试点人群局限。
已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定,并按参保地划定解决了跨省异地就医立案手续的职员纳入试点人群局限。参保地经办机构需将异地就医立案职员门诊慢特病待遇资格认定信息实时上传国家医保局信息平台,以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展响应的诊疗结算服务。
(二)门诊慢特病病种名称和代码。
为了兼容各地病种局限差异,参照国家医疗保障信息营业编码尺度中门诊慢特病病种代码及病种名称,本次试点病种包罗高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗(对应营业编码尺度中的恶性肿瘤门诊治疗)、尿毒症透析(对应营业编码尺度中的透析)、器官移植术后抗排异治疗(对应营业编码尺度中的肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗)等门诊慢特病病种(详见附件)。
(三)定点医疗机构局限。
试点区域在已开通通俗门诊医疗用度跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、治理规范,并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障营业编码贯标的定点医疗机构开展试点,经由需要的系统刷新和充实测试后,上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息,利便参保地经办机构及参保职员选择。
三、试点内容
(一)规范跨省直接结算政策。
门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算时,使用天下统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费方式举行结算,执行就医地的支付局限及有关划定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付局限),执行参保地的医疗保障基金起付尺度、支付比例、最高支付限额等有关划定。
就医地有响应门诊慢特病病种限制支付局限的,执行就医地支付局限;没有响应门诊慢特病病种的,定点医疗机构及接诊医师要遵照相关病种诊疗规范及用药划定合理诊疗。参保职员同时享受多个门诊慢特病待遇的,由参保地凭证内陆划定确定待遇盘算规则。
(二)统一就医结算规则。
定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保职员提供跨省直接结算服务时,应专病专治,合理用药,将门诊慢特病相关治疗用度分病种单独结算。就医地根据内陆支付局限和划定对每条用度明细举行用度支解后,连同参保职员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按划定盘算参保职员小我私人肩负以及各项医保基金支付的金额,并将效果回传至就医地定点医疗机构。
同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗用度按通俗门诊用度离开结算。有条件的定点医疗机构结算乐成后在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗用度种别(通俗门诊或门诊慢特病)。
(三)完善信息系统建设。
试点区域应做晴天下统一的医保信息平台落地应用事情,并根据《跨省异地就医治理子系统接口规范(V2.0)》的要求,实现门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算。各试点区域要尽快完成医保经办机构和定点医疗机构信息系统升级刷新,

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做好内陆门诊慢特病病种代码比对和兼容事情,保障试点事情平稳运行。各省需进一步规范信息系统报错提醒信息,准确形貌错误缘故原由,做到简明简要、通俗易懂;停机维护时代,需在系统接口中返回停机信息,便于参保人和联网定点医疗机构实时领会相关信息。
(四)落实就医羁系职责。
就医地经办机构卖力医保治理和服务,应将异地就医职员纳入内陆统一治理,完善定点医疗机构医保协议,指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算服务。落实就医地羁系职责,创新羁系手段,指导定点医疗机构规范诊疗行为,严肃袭击医保敲诈骗保行为,提防基金风险。
(五)做好资金预付和整理。
门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算医疗保障基金支付部门执行先预付后整理。预付金原则上泉源于参保地医疗保险基金。门诊慢特病相关治疗用度中应由医疗保障基金支付部门,参照跨省异地就医住院医疗用度直接结算治理流程统一预付和整理。
四、事情要求
(一)增强组织向导。推进跨省异地就医直接结算是今年《政府事情讲述》提出的主要义务之一,各省医保部门务必提高熟悉,增强向导,层层剖析,压实责任,将此作为重点事友谊务抓紧、抓实,不折不扣地完成义务。试点区域医保部门要提高政治站位,扎实有力抓好落实,将门诊慢特病用度跨省直接结算作为“为群众办实事”的重点行动,确保试点事情取得实效。
(二)努力推进试点。各省医保部门要规范统一参保职员异地就医门诊慢特病申办途径、就医划定等政策措施,指导试点区域因地制宜制订试点实行方案,明确试点目的、事情措施、进度放置和配套政策,稳妥有序推进试点事情。2021年9月30日前将试点区域和试点定点医疗机构名单报送国家医保局立案;2021年11月15日条件交试点区域门诊慢特病医保政策和接入申请。
(三)做好宣传指导。试点区域医保部门要增强宣传培训,正面指导社会舆论。行使网络、报刊、电视、广播等媒体,做好政策宣传解读,实时回应群众关切,合理指导社会预期。
试点实行历程中,遇有重大问题,实时反馈国家医保局、财政部。
附件:门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点病种代码表
国家医疗保障局办公室
财政部办公厅
2021年9月7日
附件:门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点病种代码表
备注:为了兼顾区域差异,试点区域可凭证内陆门诊慢特病医保政策,使用试点病种代码,其中恶性肿瘤门诊放化疗和其他相关的门诊治疗可根据M00500代码传输,血液透析、腹膜透析、尿毒症透析相关治疗可根据M07801传输。 (本文来自汹涌新闻,更多原创资讯请下载“汹涌新闻”APP)

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  • 评论列表:
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     发布于 2021-09-17 00:04:59  回复
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